Asuhan Keperawatan Kanker Nasofaring

KASUS

Bapak Toni (45th) seorang tukang kayu di Kota Jogja sering mengeluhkan nyeri di pagi hari, telinga berdenging dan terasa penuh serta seringkali mimisan saat banyak beraktivitas. Bapak Toni juga sering merasa hidungnya tersumbat karena terdapat lendir sehingga sering mengalami kesulihan saat bernafas. Akhir-akhir ini bapak toni juga sering mengalami kesulitan saat menelan dan mengalami penurunan nafsu makan. Setelah diperiksakan ke RS. PASTI SEMBUH, Bapak Toni mendapatkan diagnosis Ca Nasofaring stadium III. Sejak mendapatkan diagnosa tersebut bapak Toni menjalani terapi kemoterapi secara rutin setiap dua minggu sekali. Bapak Toni juga mengeluh malu karena kebotakan yang dialaminya setelah melakukan kemoterapi. Ns Aoi yang melakukan pemeriksaan fisik pada Bapak Toni menemukan adanya pembesaran kelenjar limfa pada leher bapak Toni. Setelah dikaji lebih lanjut, hasil pemeriksaan TTV menunjukkan HR: 80 kali/menit, RR: 19kali/menit, TD: 120/90 mmHg, dengan TB: 160cm, BB: 50 kg (turun 15 kg dari berat awal sebelum sakit, yaitu 65 kg). Dari pengkajian langsung kepada Bapak Toni, bapak toni ternyata tinggal di daerah yang dekat dengan pabrik sehingga udara di sekitarnya kotor. Selain itu Bapak Toni juga mempunyai kebiasaan buruk yakni merokok. Bapak toni berlatarbelakang pendidikan SD.Apakah asuhan keperawatan yang tepat untuk diberikan Ns. Aoi kepada Bapak Toni?

PENGKAJIAN

1.      Identitas

a.      Identitas Pasien

Nama               : Toni Wardana

Umur               : 45 tahun

Agama             : Islam

Jenis Kelamin  : Laki-laki

Status              : Sudah menikah

Pendidikan      : SD

Pekerjaan         : Tukang kayu

Suku Bangsa   : Jawa

Alamat            : Kota Jogja

Tanggal Pengkajian : 25 September 2012

Diagnosa Medis      : Ca Nasofaring

BB                           : 50 Kg

TB                           : 160 cm

2.      Status Kesehatan

a.      Status Kesehatan Saat Ini

1)      Pasien merupakan menjalani terapi kemoterapi secara rutin setiap dua minggu sekali.

2)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

·         Pasien memeriksakan penyakitnya ke RS

·         Pasien taat melakukan kemoterapi secara rutin

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami

-

2)      Pernah dirawat : Pasien belum pernah mengalami perawatan sebelumnya

3)      Alergi

Tidak memiliki alergi

4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien memiliki kebiasaan merokok.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit

d.      Diagnosa Medis dan therapy

·         Diagnosa medis     :  Ca Nasofaring stadium III

·         Terapi obat            :

Obat kemoterapi

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien menyadari bahwa dirinya sedang dalam kondisi sakit sehingga memeriksakan penyakitnya ke RS. Selain itu pasien optimis dapat sembuh, dibuktikan dengan komitmennya untuk terus menjalani kemoterapi.

b.      Pola Nutrisi-Metabolik

·         Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien makan secara rutin dengan porsi banyak.

·         Saat sakit

Setelah sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan sehingga konsumsi makan pasien berkurang.

c.       Pola Eliminasi

1.      BAB

-          Sebelum sakit              : BAB pasien lancar

-          Saat sakit                     : BAB pasien lancar dilakukan secara rutin 1x sehari

2.      BAK

-          Sebelum sakit              : Urine pasien normal

-          Saat sakit                     : Urine pasien  normal

d.      Pola aktivitas dan latihan

1.      Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri	0	1	2	3	4
Makan dan minum	√
Mandi	√
Toileting	√
Berpakaian	√
Berpindah	√

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2.       Latihan

-          Sebelum sakit

Pasien tidak melakukan olahraga khusus, akan tetapi rutin bekerja setiap harinya

-          Saat sakit

Pasien tetap bekerja karena harus mencukupi kebutuhan ekonomi keluarga.

e.       Pola kognitif dan Persepsi

Pola kognitif dan persepsi pasien sangat baik.

f.       Pola Persepsi-Konsep diri

g.      Bapak Toni juga mengeluh malu karena kebotakan yang dialaminya setelah menjalani kemoterapi

h.      Pola Tidur dan Istirahat

-          Sebelum sakit 

Pasien tidak mengalami kesulitan maupun gangguan saat tidur, memulai tidur,dan dapat memulai tidur saat kondisi mengantuk.

-          Saat sakit

Pasien seringkali merasa sering kesultan bernafas sehingga mengganggu pola tidur pasien.

i.        Pola Peran-Hubungan

Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan anaknya. Pasien juga memiliki hubungan yang baik di masyarakat.

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengeluhkan rasa malu tapi pasien tetap optimis untuk menjalani kemoterapi demi kesembuhannya.

k.      Pola Nilai-Kepercayaan

Pasien menganggap bahwa sakit yang diderita merupakan ujian dari Tuhan yang harus disikapi dengan kesabaran dan upaya untuk mencapai kesembuhan. Kondisi sehat bagi pasien merupakan kondisi yang harus disyukuri sebagai nikmat dari Tuhan.

4.      Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan umum : Baik

Tingkat kesadaran : komposmetis

b.      Tanda-tanda Vital :

 Nadi =      80x/menit        Suhu =37^oC ,

TD     =     120/90,             RR = 19x/ menit

c.       Keadaan fisk

-          Kepala  dan leher        : ditemukan pembesaran limfa di leher.

ü  Ekstremitas :

normal dan tidak ada kelainan fungsi

ANALISIS DATA

Data pasien	Etiologi	Diagnosa
DO: v Terdapat lendir berlebih di hidung DS: v  Seorang tukang kayu v  Tinggal di daerah yang dekat dengan pabrik sehingga udara di sekitarnya kotor v  Sering merasa hidungnya tersumbat v  Mengalami kesulitan saat bernafas v  Merokok	Lendir berlebih di hidung	Innefective Airway Clearance b.d lendir yang berlebih
DO: v  Diagnosis Ca Nasofaring stadium III DS: v  Mengeluhkan nyeri di pagi hari	Ca Nasofaring stadium III	Acute pain b.d Ca Nasofaring
DO: v  TB: 160cm, BB: 45 kg v  Terapi kemoterapi secara rutin setiap dua minggu sekali	Terapi kemoterapi	Imbalanced Nutrition Less than Body Requirement b.d kemotherapi
DO: v  Adanya pembesaran kelenjar limfa pada leher	Pembesaran limfa pada leher	Risk for infection b.d penurunan imun tubuh
DS: v  mengeluh malu karena kebotakan yang dialaminya	kemoterapi	Disturb body image b.d kemoterapi

ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Ineffective airway clearance

Domain 11      : Savety/protection

Class 2             : Phisical injury

Definisi           : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi/obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan jalan napas yang bersih.

Batasan karakterisitik: 

·         sputum berlebihan

·         perubahan frekuensi napas

·         perubahan ritme pernapasan

Faktor yang berkaitan:

·         Lingkungan: merokok

 NOC

·         Aspiration prevention

Definisi:  tindakan diri untuk mencegah partikel cair dan padat ke paru-paru

Indikator:

o   Identifikasi faktor risiko

o   Hindari faktor risiko

o   Pertahankan kebersihan mulut

o   posisi tegak ketika makan dan minum

·         Respiratory status: ventilation

Definisi: perpindahan udara masuk dan keluar paru-paru

Indikator:

o   respiratory rate: dalam rentang normal

o   rhitme respiratory: rentang normal

o   kedalaman inspiarasi: dalam rentang normal

o   gangguan ekspirasi: perubahan ke normal

o   penumpukan sputum berkurang

NIC

·         Aspiration Prevention :  pencegahan atau meminimalkan faktor resiko pada pasien yang terkena resiko aspirasi

o   monitor level kesadaran, reflek batuk, dan kemampuan menelan

o   monitor status pulmonary

o   berikan makanan yang ukurannya kecil

o   berikan makanan sedikit demi sedikit

·         Respiratory Monitoring : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk meningkatkan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas

o   Memonitor respiratory rate, ritme, kedalaman dan usaha untuk bernapas

o   Memonitor pola napas (takipnea)

2.      Acute pain

Domain 12      : comfort

Class 1             : Physical comfort

Definisi           : unpleasant sensory and emotional experience arising from actual or potential tissue damage or described in terms of such damage (International  Association for the Study of Pain); sudden or slow onset of any intensity from mild to severe with an anticipated or predictable end and a duration of <6 bulan

Batasan karakteristik:

·         Perubahan tekanan darah

·         Perubahan denyut nadi

·         Perubahan frekuensi nafas

·         Penyimpangan perilaku (ex.  Aktivitas)

NOC

·         Discomfort level : severity of observed or reported mental or physical discomfort

o   Nyeri (dari skala 2 ke 4)

o   Kecemasan (dari skala 2 ke 4)

o   Kelelahan (dari skala 3 ke 5)

·         Pain level : severity of observed or reported pain

o   Menyatakan nyeri (dari skala 2 ke 4)

o   Ekpresi nyeri pada wajah (dari skala 2 ke 4)

o   Kelemahan (dari skala 3 ke 5)

·         Vital signs: extent to which temperature pulse, respiration, and blood pressure aare within normal range

o   Denyut nadi (dari skala 2 ke 5)

o   Frekuensi nafas (dari skala 2 ke 5)

o   Tekanan darah systolic (dari skala 3 ke 4)

o   Tekanan darah diastolic (dari skala 3 ke 4)

NIC

·         Pain management: alleviation of pain or a reduction in pain to a level of comfort that is acceptable to the patient

o   Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas keparahan nyeri, dan faktor pencetus

o   Observasi isyarat ketidaknyamanan non verbal

o   Menggunakan komunikasi terapeutik

o   Mengeksplorasi  pengetahuan  dan kepercayaannya mengenai nyeri

o   Menentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex. Tidur, aktivitas, penampilan kerja)

o   Mengeksplorasi pasien mengenai faktor yang dapat meningkatkan atau menghilangkan nyeri

o   Menyediakan informasi mengenai nyeri, misalnya penyebab nyeri, berapa lama itu reda, antisipasi ketidaknyamanan

3.      Imbalance nutrition: less than body requirement

Definisi           : ketidakadekuatan intake nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolism

Defining characteristic            :

·         Kehilangan berat tubuh lebih dari 20% dari berat ideal

·         Kehilangan berat tubuh dengan intake nutrisi yang adkuat

·         Ketidakmampuan menelan makanan

·         Kelemahan otot untuk menelan

Related factor             :

·         Kesulitan dalam menelan makanan

NOC        

·         Appetite: keinginan untuk makan ketika sakit atau menerima pengobatan

Indikator         :

·         Keinginan untuk makan

·         Menikmati makanan

·         Intake makanan

·         Intake nutrisi

·         Intake cairan

·         Nutritional Status : meningkatkan nutrisi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Indikator         :

o   Intake nutrisi

o   Intake cairan

o   Intake makanan

o   Rasio berat dan tinggi

o   Tonus otot

NIC

·         Eating disorder management : pencegahan dan pengobatan pembatasan makanan yang berat dan aktivitas berlebih atau minuman keras dan pembersihan makanan dan cairan

o   Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan yang lain untuk meningkatkan rencana pengobatan

o   Mengembangkan hubungan yang mendukung dengan pasien

o   Monitor intake dan output cairan

o   Monitor perilaku pasien yang berhubungan dengan makan, kehilangan berat badan dan pencapaian berat badan

·         Nutrition management : membantu dengan atau menyediakan keseimbangan intake makanan dan cairan

o   Meningkatkan intake kalori yang sesuai dengan tipe dan gaya hidup

o   Menyediakan makanan pilihan

o   Timbang berat badan secara berkala

o   Sediakan informasi tentang keburuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya

·         Nutrition Therapy : mengatur makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolic diri pasien yang malnutrisi atau pada pasien yang tinggi resikonya untuk malnutrisi

o   Kaji secara lengkap nutrisi pasien

o   Memonitor masuknya makanan dan minuman

o   Hitung intake kalori tiap hari

o   Kolaborasi dengan dietition (ahli gizi) tentang jumlah kalori dan tipe dari nutrisi yang dibutuhkan

o   Menentukan makanan yang sesuai dengan budaya dan agama pasien

o   Memilih supplement yang cocok untuk pasien

o   Mendorong pasien untuk memilih makanan yang halus

4.      Risk for infection

Domain 11      : safety/protection

Class 1             : infection

Definisi           : risiko untuk terkena organisme patogen

Fakor risiko:

·         ketidakadekuatan pertahanan primer: merokok

·         ketidakadekuatan pertahanan sekunder: immunosupresan (tidak adekuatnya imunitas tubuh)

·         malnutrisi

·         defisit pengetahuan untuk mencegah infeksi

NOC

·         Risk Control: Infectious Process

Definisi: tindakan untuk mencegah, menghilangkan atau mengurangi terhadap anc aman infeksi.

Indikator:

o   Mengetahui risiko infeksi

o   Mengetahui perilaku personal yang berkaitan dengan risiko infeksi

o   Identifikasi faktor risiko sesuai situasi setiap hari

o   Identifikasi strategi untuk melindungi diri dari orang yang terkena infeksi

o   Melakukan cuci tangan

o   Melakukan universal precaution

NIC

·         Infection control : mencegah dengan cara mendeteksi awal infeksi pada pasien yang berisiko

o   mempertahankan asepsis pasien

o   menganjurkan terkait intake nutrisi yang memadai

o   menganjurkan terkait intake cairan

o   menganjurkan istirahat

o   ajarkan pada pasien dan keluarga terkait tanda da gejala infeksi dan kapan perlu melaporkannya ke tenaga kesehatan

o   ajarkan pada pasien dan keluarga terkait bagaimana cara mencegah infeksi

5.      Disturb body image: cemotherapy

Domain 6        : perception/cognition

Class 3             : body image

Definition        : confusion in mental picture of one’s physical self

Batasan karakteristik:

·         respon nonverbal pada perubahan tubuh terkini (penampilan)

·         melaporkan perasaan yang dialami ketika orang lain melihat penampilan dirinya

NOC

·         Body image : persepsi tentang penampilan diri dan fungsi tubuh

Indikator:

o   Gambaran internal tentang dirinya : menjadi positif

o   Deskripsi terkait bagian tubuh yang terkena

o   Merasa puas dengan penampilan diri

o   Mengatur/mengurus perubahan penampilan fisik 

o    

NIC

·         Body Image Enhacment : improving a patient’s conscious and unconscious perception and attitude toward his /her body

o   Membantu pasien mendiskusikan perubahan yang dikarenkan sakitnya

o   Mengidentifikasi support group yang tersedia untuk pasien

o   Memfasilitasi pasien dengan individu lain yang memiliki perubahan body image yang sama