Laporan Pendahuluan pasien dengan Pneumonia

laporan pendahuluan 

ASUHAN KEPERAWATAN pasien dengan PNEUMONIA

Di Ruang Melati 4 RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Tugas Mandiri

Stase Keperawatan Medical Bedah

 

Disusun oleh :

AYU MINASARI SETIAWULAN

10/299847/KU/14018

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA 

YOGYAKARTA

2014
Pneumonia

A. Definisi  

Pneumonia adalah suatu penyakit infeksi atau peradangan pada organ paru-paru yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur ataupun parasit di mana pulmonary alveolus (alveoli) yang bertanggung jawab menyerap oksigen dari atmosfer menjadi “inflame” dan terisi oleh cairan. Pneumonia dapat juga disebabkan oleh iritasi kimia atau fisik dari paru-paru atau sebagai akibat dari penyakit lainnya, seperti kanker paru-paru atau terlalu banyak minum alkohol. Namun penyebab yang paling sering ialah serangan bakteria streptococcus pneumoniae, atau pneumokokus.

B. Penyebab Pneumonia 

Pneumonia yang ada di kalangan masyarakat umumnya disebabkan oleh bakteri, virus, mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus) dan protozoa.

1. Bakteri 

Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah Streptococcus pneumoniae sudah ada di kerongkongan manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan. Individu yang terinfeksi pneumonia akan panas tinggi, berkeringat, napas terengah-engah dan denyut jantungnya meningkat cepat (Misnadiarly, 2008). 

2. Virus 

Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial Virus (RSV). Pada umumnya sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan sembuh dalam waktu singkat. Namun bila infeksi terjadi bersamaan dengan virus influenza, gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan kematian (Misnadiarly, 2008). 

3. Mikoplasma 

Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan penyakit pada manusia. Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus maupun bakteri, meski memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia yang dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma menyerang segala jenis usia, tetapi paling sering pada anak pria remaja dan usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati (Misnadiarly, 2008). 

4. Protozoa 

Pneumonia yang disebabkan oleh protozoa sering disebut pneumonia pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii Pneumonia (PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada bayi yang prematur. Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam hitungan hari. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carinii pada jaringan paru atau spesimen yang berasal dari paru (Djojodibroto, 2009). 

C. Klasifikasi Pneumonia 

Pneumonia dikelompokkan berdasarkan sejumlah sistem yang berlainan. Salah satu diantaranya adalah berdasarkan cara diperolehnya, dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu "community-acquired" (diperoleh diluar institusi kesehatan) dan "hospital-acquired" (diperoleh di rumah sakit atau sarana kesehatan lainnya). 

Pneumonia yang didapat diluar institusi kesehatan paling sering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae. Pneumonia yang didapat di rumah sakit cenderung bersifat lebih serius karena pada saat menjalani perawatan di rumah sakit, sistem pertahanan tubuh penderita untuk melawan infeksi seringkali terganggu. Selain itu, kemungkinannya terjadinya infeksi oleh bakteri yang resisten terhadap antibiotik adalah lebih besar (www.sehatgroup.web.id).

Secara klinis, pneumonia dapat terjadi baik sebagai penyakit primer maupun sebagai komplikasi dari beberapa penyakit lain. Secara morfologis pneumonia dikenal sebagai berikut:

1. Pneumonia lobaris, melibatkan seluruh atau satu bagian besar dari satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena, maka dikenal sebagai pneumonia bilateral atau “ganda”.

2. Bronkopneumonia, terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya, disebut juga pneumonia loburalis.

3. Pneumonia interstisial, proses inflamasi yang terjadi di dalalm dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular.

Pneumonia lebih sering diklasifikasikan berdasarkan agen penyebabnya, virus, atipikal (mukoplasma), bakteri, atau aspirasi substansi asing. Pneumonia jarang terjadi yang mungkin terjadi karena histomikosis, kokidiomikosis, dan jamur lain.

1. Pneumonia virus, lebih sering terjadi dibandingkan pneumonia bakterial. Terlihat pada anak dari semua kelompok umur, sering dikaitkan dengan ISPA virus, dan jumlah RSV untuk persentase terbesar. Dapat akut atau berat. Gejalanya bervariasi, dari ringan seperti demam ringan, batuk sedikit, dan malaise. Berat dapat berupa demam tinggi, batuk parah, prostasi. Batuk biasanya bersifat tidak produktif pada awal penyakit. Sedikit mengi atau krekels terdengar auskultasi.

2. Pneumonia atipikal, agen etiologinya adalah mikoplasma, terjadi terutama di musim gugur dan musim dingin, lebih menonjol di tempat dengan konsidi hidup yang padat penduduk. Mungkin tiba-tiba atau berat. Gejala sistemik umum seperti demam, mengigil (pada anak yang lebih besar), sakit kepala, malaise, anoreksia, mialgia. Yang diikuti dengan rinitis, sakit tenggorokan, batuk kering, keras. Pada awalnya batuk bersifat tidak produktif, kemudian bersputum seromukoid, sampai mukopurulen atau bercak darah. Krekels krepitasi halus di berbagai area paru.

3. Pneumonia bakterial, meliputi pneumokokus, stafilokokus, dan pneumonia streptokokus, manifestasi klinis berbeda dari tipe pneumonia lain, mikro-organisme individual menghasilkan gambaran klinis yang berbeda. Awitannya tiba-tiba, biasanya didahului dengan infeksi virus, toksik, tampilan menderita sakit yang akut , demam, malaise, pernafasan cepat dan dangkal, batuk, nyeri dada sering diperberat dengan nafas dalam, nyeri dapat menyebar ke abdomen, menggigil, meningismus.

Menurut Depkes RI (2002) klasifikasi pneumonia menurut program P2 ISPA antara lain :

1. Pneumonia sangat berat : Ditandai dengan sianosis sentral dan tidak dapat minum.

2. Pneumonia berat: Ditandai dengan penarikan dinding dada, tanpa sianosis dan dapat minum.

3. Pneumonia sedang: Ditandai dengan tidak ada penarikan dinding dada dan pernafasan cepat.

D. Patofisiologi Pneumonia

Patogenesis pneumonia nosokomial pada prinsipnya sama dengan pneumonia komuniti. Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian bawah. Ada empat rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu :

1. Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologis dan usia lanjut

2. Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien

3. Hematogenik

4. Penyebaran langsung  

Pasien yang mempunyai faktor predisposisi terjadi aspirasi mempunyai risiko mengalami pneumonia nosokomial. Apabila sejumlah bakteri dalam jumlah besar berhasil masuk ke dalam saluran napas bagian bawah yang steril, maka pertahanan pejamu yang gagal membersihkan inokulum dapat menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi pneumonia. Interaksi antara faktor pejamu (endogen) dan faktor risiko dari luar (eksogen) akan menyebabkan kolonisasi bakteri patogen di saluran napas bagian atas atau pencernaan makanan. Patogen penyebab pneumonia nosokomial ialah bakteri gram negatif dan Staphylococcus aureus yang merupakan flora normal sebanyak < 5%. Kolonisasi di saluran napas bagian atas karena bakteri-bakteri tersebut merupakan titik awal yang penting untuk terjadi pneumonia.

Gambaran patologis dalam batas tertentu tergantung pada agen etiologis. Pneumonia bakteri ditandai oleh eksudat alveolar supuratif disertai konsolidasi. Kasus pneumonia bakteri kebanyakan disebabkan oleh bakteri Pneumonia pneumococcus. Proses infeksi dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi. Penumonia lobularis atau bronkopneumonia menunjukkan penyebaran daerah infeksi yang ditandai dengan bercak berdiameter sekitar 3-4 cm mengelilingi dan mengenai bronkus.

Stadium dari pneumonia bakteri yang disebabkan oleh bakteri Penumonia pneumococcus yang tidak diobati adalah:

1. Penyumbatan (4-12 jam pertama): eksudat serosa masuk ke dalam alveolus dari pembuluh darah yang bocor.

2. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya): paru-paru tampak merah dan tampak bergranula karena eritrosit, fibrin, dan leukosit polimorphonucleus (PMN) mengisi alveolus.

3. Hepatisasi kelabu (3-8 hari): paru-paru tampak berwarna abu-abu karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveolus yagn terserang,

4. Pemulihan (7-11 hari): eksudat mengalami lisis dan direabsorbsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali kepada struktur semula.

 

Gambar 1. Patogenesis pneumonia

Hepatisasi merah diakibatkan perembesan eritrosit dan beberapa leukosit dari kapiler paru-paru. Perembesan tersebut membuat aliran darah menurun, alveoli dipenuhi dengan leukosit dan eritrosit (jumlah eritrosit relatif sedikit). Leukosit lalu melakukan fagositosis Pneumococcus dan sewaktu resolusi berlangsung makrofag masuk ke dalam alveoli dan menelan leukosit beserta Pneumococcus. Paru-paru masuk ke dalam tahap hepatisasi abu-abu dan tampak berwarna abu-abu kekuningan. Secara perlahan sel darah merah yang mati dan eksudat fibrin dibuang dari alveoli sehingga terjadi pemulihan sempurna. Paru-paru kembali menjadi normal tanpa kehilangan kemampuan dalam pertukaran gas. 

F. Tanda dan Gejala Pneumonia

1. Gejala 

Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului dengan infeksi saluran napas atas akut selama beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat mencapai 40 derajat celcius, sesak napas, nyeri dada dan batuk dengan dahak kental, terkadang dapat berwarna kuning hingga hijau. Pada sebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri perut, kurang nafsu makan, dan sakit kepala (Misnadiarly, 2008). 

2. Tanda 

Menurut Misnadiarly (2008), tanda-tanda penyakit pneumonia antara lain : 

a. Batuk berdahak

b. Ingus (nasal discharge) 

c. Suara napas lemah 

d. Penggunaan otot bantu napas 

e. Demam 

f. Cyanosis (kebiru-biruan) 

g. Thorax photo menujukkan infiltrasi melebar 

h. Sakit kepala 

i. Kekakuan dan nyeri otot 

j. Sesak napas 

k. Menggigil 

l. Berkeringat 

m. Lelah 

n. Terkadang kulit menjadi lembab 

o. Mual dan muntah 

G. Pemeriksaan penunjang

1. Chest x-ray : teridentifikasi adanya penyebaran (misal: lobus dan bronkhial); dapat juga menunjukkan multipel abses/ infiltrat, empiema (staphylococcus); penyebaran atau lokasi ilfiltrasi (bakterial); atau ppenyebaran/ ekstensif nodul infiltrat (sering kali viral), pada pneumonia mycoplasma chest x-ray mungkin bersih.

2. Analisa gas darah dan pulsea oxymetry : abnormalitas mungkin timbul tergantung dari luasnya kerusakan paru-paru.

3. Jika keadaan memburuk atau tidak ada respons terhadap pengobatan maka dilakukan pemeriksaan secara invasif. Bahan kultur dapat diambil melalui tindakan bronkoskopi dengan cara bilasan, sikatan bronkus dengan kateter ganda terlindung dan bronchoalveolar lavage (BAL). Tindakan lain adalah aspirasi transtorakal.

4. Pewarnaan gram/ culture sputum dan darah: didapatkan dengan needle biopsy, aspirasi transtrakeal, fiberoptic broncoscopy, atau biopsi paru-paru terbuka untuk mengeluarkan organsime penyebab. Lebih dari satu tipe organisme yang dapat ditemukan, seperti Diplococcus pneumoniae, Staphyococcus aureus, A. Hemolytic streptococcus, dan Hemophilus influenzae. . 

Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung dan biakan yaitu bila ditemukan sel PMN > 25 / lapangan pandang kecil (lpk) dan sel epitel < 10 / lpk.

1. Periksa darah lengkap : leukositosis biasanya timbul, meskipun nilai pemeriksaan darah putih rendah pada infeksi virus.

2. Tes serologi: membantu dalam membedakan diagnosis pada organisme secara spesifik.

3. LED: meningkat

4. Pemeriksaan fungsi paru-paru: volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar): tekanan saluran udara meningkat dan kapasitas pemenuhan udara menurun, hipoksemia

5. Elektrolit: sodium dan klorida kemungkinan rendah

6. Bilirubin mungkin meningkat. 

Kriteria pneumonia nosokomial berat menurut ATS

1. Dirawat di ruang rawat intensif 

2. Gagal napas yang memerlukan alat bantu napas atau membutuhkan O2 > 35 % untuk mempertahankan saturasi O2 > 90 %

3. Perubahan radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti dari infiltrat paru

4. Terdapat bukti-bukti ada sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan atau disfungsi organ yaitu :

a) Syok (tekanan sistolik < 90 mmHg atau diastolik < 60 mmHg)

b) Memerlukan vasopresor > 4 jam

c) Jumlah urin < 20 ml/jam atau total jumlah urin 80 ml/4 jam

d) Gagal ginjal akut yang membutuhkan dialisis 

Menurut kriteria dari The Centers for Disease Control (CDC-Atlanta), diagnosis pneumonia nosokomial adalah sebagai berikut : 

1. Onset pneumonia yang terjadi 48 jam setelah dirawat di rumah sakit dan menyingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi pada waktu masuk RS.

2. Diagnosis pneumonia nosokomial ditegakkan atas dasar ::

a) Foto toraks : terdapat infiltrat baru atau progresif 

b) Ditambah 2 diantara kriteria berikut:

i. suhu tubuh > 38oC

ii. sekret purulen

iii. leukositosis 

H. Cara Penularan Penyakit Pneumonia 

Pada umumnya pneumonia termasuk kedalam penyakit menular yang ditularkan melalui udara. Sumber penularan adalah penderita pneumonia yang menyebarkan kuman ke udara pada saat batuk atau bersin dalam bentuk droplet. Inhalasi merupakan cara terpenting masuknya kuman penyebab pneumonia kedalam saluran pernapasan yaitu bersama udara yang dihirup, di samping itu terdapat juga cara penularan langsung yaitu melalui percikan droplet yang dikeluarkan oleh penderita saat batuk, bersin dan berbicara kepada orang di sekitar penderita, transmisi langsung dapat juga melalui ciuman, memegang dan menggunakan benda yang telah terkena sekresi saluran pernapasan penderita (Azwar, 2002).

I. Penanganan dan Pengobatan Pneumonia

Penanganan dan pengobatan pada penderita Pneumonia tergantung dari tingkat keparahan gejala yang timbul dan type dari penyebab Pneumonia itu sendiri. Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri akan diberikan pengobatan antibiotik. Pengobatan haruslah benar-benar komplite sampai benar-benar tidak lagi adanya gejala atau hasil pemeriksaan X-ray dan sputum tidak lagi menampakkan adanya bakteri Pneumonia, jika tidak maka suatu saat Pneumonia akan kembali diderita.

Tabel 1. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP pada pasien tanpa faktor risiko patogen MDR, onset dini dan semua derajat penyakit (mengacu ATS / IDSA 2004

Patogen potensial	Antibiotik yang direkomendasikan
• Streptocoocus pneumoniae  • Haemophilus influenzae  • Metisilin-sensitif Staphylocoocus aureus  • Antibiotik sensitif basil Gram negatif enterik  - Escherichia coli  - Klebsiella pneumoniae  - Enterobacter spp  - Proteus spp  - Serratia marcescens	Betalaktam + antibetalaktamase   (Amoksisilin klavulanat)  atau  Sefalosporin G3 nonpseudomonal  (Seftriakson, sefotaksim)  atau  Kuinolon respirasi (Levofloksasin, Moksifloksasin)

Tabel 2. Dosis antibiotik intravena awal secara empirik untuk HAP dan VAP pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu pada ATS/IDSA 2004)

Antibiotik		Dosis
Sefalosporin antipseudomonal
	Sefepim  Seftasidim  Sefpirom	1-2 gr setiap 8 – 12 jam  2 gr setiap 8 jam  1 gr setiap 8 jam
Karbapenem
	Meropenem  Imipenem	1 gr setiap 8 jam  500 mg setiap 6 jam / 1 gr setiap 8 jam
ßlaktam / penghambat ß laktamase
	Piperasilin - tasobaktam	4,5 gr setiap 6 jam
Aminoglikosida
	Gentamisin  Tobramisin  Amikasin	7 mg/kg BB/hr  7 mg/kg BB/hr  20 mg/kg BB/hr
Kuinolon antipseudomonal
	Levofloksasin  Siprofloksasin	750 mg setiap hari  400 mg setiap 8 jam
Vankomisin		15 mg/kg BB/12 jam
Linesolid  Teikoplanin		600 mg setiap 12 jam  400 mg / hari

Pneumonia yang disebabkan oleh virus akan diberikan pengobatan yang hampir sama dengan penderita flu, namun lebih ditekankan dengan istirahat yang cukup dan pemberian intake cairan yang cukup banyak serta gizi yang baik untuk membantu pemulihan daya tahan tubuh. Pneumonia yang disebabkan oleh jamur akan mendapatkan pengobatan dengan pemberian antijamur.

Disamping itu pemberian obat lain untuk membantu mengurangi nyeri, demam dan sakit kepala. Pemberian obat anti (penekan) batuk di anjurkan dengan dosis rendah hanya cukup membuat penderita Pneumonia bisa beristirahat tidur, Karena batuk juga akan membantu proses pembersihan secresi mucossa (riak/dahak) diparu-paru.

Pengobatan empirik pneumonia nosokomial menurut the Japanese Respiratory Society (2004)

	Kelompok	Antibiotik
I	Pneumonia ringan-sedang tanpa faktor risiko	1. Sefalosporin 2G,3G tanpa aktiviti pseudomonal  2. Fluorokuinolon oral atau iv  3. Klindamisin + monobaktam
II	Pneumonia ringan dengan faktor risiko	1. Sefalosporin 3G, 4G dengan aktiviti pseudomonal  2. Karbapenem ? untuk pneumonia aspirasi
III	Pneumonia sedang dengan faktor risiko berat atau pneumonia	1. Sefalosporin 4G dengan aktiviti antipseudomonal dan karbapenem + fluorokuinolon atau aminoglikosid  2. Fluorokuinolon iv + karbapenem  3. Bila MRSA Vankomisin atau teikoplanin

J. Pathway

 

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : - Dispneu, Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Mata melebar - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan:  - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.	NOC :  v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status : Airway patency Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC : Airway suction § Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning §  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. § Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning § Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. § Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal § Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan § Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal § Monitor status oksigen pasien § Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion § Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management · Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu · Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  · Pasang mayo bila perlu · Lakukan fisioterapi dada jika perlu · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan · Lakukan suction pada mayo · Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. · Monitor respirasi dan status O2
2	Gangguan pertukaran gas b/d perybahan membran alveolar kapiler; gangguan kapasitas pengangkutan oksigen dalam darah. Batasan karakteristik: - dispnea - takikardia - kelemahan/ perubahan kesadaran - hipoksia	Gas exchange Pertukaran gas dapat teratasi setelah 3x24 jam dengan kriteria: v Keluahn dispena berkurang v HR dalam rentang normal dan irama reguler v Kesadaran penuh v AGD dbn	l Mengobservasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, serta mencatat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis pusat. l Mengkaji status mental l Monitor irama jantung l Monitor suhu tubuh apabila ada indikasi, dapat dilakukan misalnya mengganti posisi, suhu ruangan, dan kompres. l Mempertahankan bedrest. l Meninggikan posisi kepala. l Mengkaji tingkat kecemasan. l Megnobservasi kondisi yang memburuk l Menyiapkan untuk dilakukan tindkan keperawatan kritis jika diindikasikan. l Kolaborasi pemberian terapi oksigen sesuai kebutuhan l Monitor ABGs, pulse oximetry.
3	Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik :  - Kelemahan  - Haus  - Penurunan turgor kulit/lidah  - Membran mukosa/kulit kering  - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi  - Pengisian vena menurun  - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat  - Temperatur tubuh meningkat  - Hematokrit meninggi  - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan:  - Kehilangan volume cairan secara aktif  - Kegagalan mekanisme pengaturan	NOC:  v Fluid balance v HydrationS v Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	Fluid management · Timbang popok/pembalut jika diperlukan  · Pertahankan catatan intake dan output yang akurat · Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan · Monitor vital sign · Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian · Lakukan terapi IV  · Monitor status nutrisi · Berikan cairan · Berikan cairan IV pada suhu ruangan  · Dorong masukan oral · Berikan penggantian nesogatrik sesuai output · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan · Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) · Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  · Atur kemungkinan tranfusi · Persiapan untuk tranfusi
4	Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : · Tirah Baring atau imobilisasi · Kelemahan menyeluruh · Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan · Gaya hidup yang dipertahankan.	NOC :  v Energy conservation v Self Care : ADLs Kriteria Hasil : v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri	NIC : Activity Therapy ● Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. ● Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan ● Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social ● Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan ● Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek ● Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai ● Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang ● Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas ● Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas ● Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan ● Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual Energy Management l Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas l Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan l Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan l Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat l Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan l Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas l Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
5	Defisit pengetahuan b/d tidak familiar dengan sumber informasi	NOC : v Kowlwdge : disease process v Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya	NIC : Teaching : disease Process v Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  v Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  v Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat  v Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  v Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat  v Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  v Hindari harapan yang kosong  v Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  v Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  v Diskusikan pilihan terapi atau penanganan v Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  v Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat  v Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat v Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Blackwell, Wiley. 2014.  Nursing Diagnoses definitions and classification 2015-2017. United Kingdom: Blackwell.

Dochterman, J. M. & Bulecheck, G. N. 2004. Nursing Intervention Classification (NIC) fourth edition. Missouri: Mosby

Mansjoer, A et al. 2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Media Aesculapius: Jakarta

Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M.L. & Swanson, E. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) fourth edition. Missouri: Mosby

Smeltser, S.C & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah edisi 8 volume 1. EGC : Jakarta.

Somantri, Irman. 2007. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan. Jakarta: Salemba Medika