LP Asuhan Keperawatan pasien dengan sepsis

laporan pendahuluan 

ASUHAN KEPERAWATAN pasien dengan SEPSIS

Di ICU RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Tugas Mandiri

Stase Keperawatan Gawat Darurat

A. Pengertian

Sepsis adalah sindrom yang dikarakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala yang parah, yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik.

Septisemia menunujukan munculnya infeksi sistemik yang disebabkan oleh penggadaan mikroorganisme secara cepat atau zat-zat racunnya, yang dapat mengakibatkan perubahan psikologis yang sangat besar (Doengoer, 1993).

Sepsis adalah kumpulan gejala – gejala patofisologis seperti; demam, tachycardia hyperventilasi dan leukositosis yang dikenal dengan Systemic Inflammatory Respone Syndrome / SIRS, dan disebut dengan sepsis apabila ditemukan infeksi yang terdokumentasi (B Ongard,1994).

B.  Tanda dan Gejala

Tanda – tanda dan gejala yang sering ditemukan;

1. Fisik;

a) HIpertermia (>38° C)

b) Demam

c) Tachycardia (>90 x / menit)

d) Tachypnea (>20 x ? menit)

e) Hypotermia (>36° C)

f) Sakit kepala, pusing, pingsan

g) Riwayat Trauma

h) Malaise

i) Hypotensi

j) Anoreksia

k) Gelisah

l) Gangguan status mental : disoreintasi, delirium, koma

m) Suara jantung : deritmia, S3

n) Ditemukan luka : operasi, luka traumatik, post partum, ganggren

2. Laboratorium

a) Acidosis Metabolik

b) Alkalosis Respiratonik

c) PT / PTT memanjang

d) Trombositopenia

e) Leokositosis (>12.000 / mm3)

f) Hyperglikemia

g) Kultur Sensi (luka, spuntum, urine, darah) positif

h) EKG : Perubahan segmen ST, Gelombang T, distania

i) BUN, creat, elektrolit meningkat

j) Perubahan hasil tes fungsi hati

C. Patofisiologi

Terjadinya sepsis dapat melalui dua cara yaitu aktivasi lintasan humoral dan aktivasi cytokines. Lipopolisakarida (LPS) yang terdapat pada dinding bakteri gram negatif dan endotoksinnya serta komponen dinding sel bakteri gram positif dapat mengaktifkan:
 1. Sistim komplemen
 2. Membentunk kompleks LPS dan protein yang menempel pada sel monosit
 3. Faktor XII (Hageman faktor)

Sistim komplemen yang sudah diaktifkan akan merangsang netrofil untuk saling mengikat dan dapat menempel ke endotel vaskuler, akhirnya dilepaskan derivat asam arakhidonat, enzim lisosom superoksida radikal, sehingga memberikan efek vasoaktif lokal pada mikrovaskuler yang mengakibatkan terjadi kebocoran vaskuler. Disamping itu sistim komplemen yang sudah aktif dapat secara langsung menimbulkan meningkatnya efek kemotaksis, superoksida radikal, ensim lisosom. LBP-LPS monosit kompleks dapat mengaktifkan cytokines, kemudian cytokines akan merangsang neutrofil atau sel endotel, sel endotel akan mengaktifkan faktor jaringan PARASIT-INH-1. Sehingga dapat mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah dan DIC. Cytokines dapat secara langsung menimbulkan demam, perobahan-perobahan metabolik dan perobahan hormonal.

Faktor XII (Hageman factor) akan diaktivasi oleh peptidoglikan dan asam teikot yang terdapat pada dinding bakteri gram positif. Faktor XII yang sudah aktif akan meningkatkan pemakaian faktor koagulasi sehingga terjadi disseminated intravascular coagulation (DIC). Faktor XII yang sudah aktif akan merobah prekallikrein menjadi kalikrein, kalikrein merobah kininogen sehingga terjadi pelepasan hipotensive agent yang potensial bradikinin, bradikinin akan menyebabkan vasodiltasi pembuluh darah.

Terjadinya kebocoran kapiler, akumulasi netrofil dan perobahan-perobahan metabolik, perobahan hormonal, vasodilatasi, DIC akan menimbulkan sindroma sepsis. Hipotensi respiratory distress syndrome, multiple organ failure akhirnya kematian (Japardi, 2002).

D. Klasifikasi

1. Sepsis onset dini

a) Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik.

b) Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama kehidupan (20 jam pertama kehidupan)

c) Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam impratu maternal dan coricomnionitis.

2. Sepsis onset lambat

a) Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran

b) Ditemukan pada bayi cukup bulan

c) Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local

E. Pemeriksaan Penunjang

Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan- pemeriksaan yang antara lain:

1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi organisme penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif.

2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya, diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) d4engan peningkatan pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.

3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal.

4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit

5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yangdiasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.

6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati, syok

7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/ perubahan seluler dalam metabolisme

8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi, ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau kegagalan hati.

9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi

10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan distritmia menyerupai infark miokard

F. Manajemen Terapi

Manajemen terapi pasien dengan sepsi mengikut urutan sebagai berikut:

1. Mengidentifikasi penyebab sepsis

2. Menghilangkan penyebab sepsis bila penyebab telah ditemukan

3. Berikan antibiotika sesegera mungkin (sesuai hasil k/s)

4. Pertahankan perfusi jaringan

5. Hindari disfungsi organ – organ tertentu seperti penurunan urine output

6. Bila terjadi shock septik, management therapinya adalah;

a. Resusitasi jantung paru

b. Perawatan supportif (pendukung)

c. Monitoring vital sign dan perfusi jaringan

d. Therapi / antimikrobial sesuai hasil k/s

e. Menghilangkan infeksi

f. Memberikan / mempertahankan perfusi jaringan

g. Pemberian cairan intravena

h. Pertahankan cairan intravena

i. Pertahanakan cardiac out put (obat vasopresor balik)

j. Kontrol sumber sepsis

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian 

Pengkajian primer selalu menggunakan pendekatan ABCDE.

Airway

· yakinkan kepatenan jalan napas

· berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)

· jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU

Breathing 

· kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan

· kaji saturasi oksigen

· periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis

· berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask

· auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada

· periksa foto thorak

Circulation

· kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan

· monitoring tekanan darah, tekanan darah <>

· periksa waktu pengisian kapiler

· pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar

· berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel

· pasang kateter

· lakukan pemeriksaan darah lengkap

· siapkan untuk pemeriksaan kultur

· catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36oC

· siapkan pemeriksaan urin dan sputum

· berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.

Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

Tanda ancaman terhadap kehidupan

Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan kegagalan fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap kehidupan maka pasien harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai berikut:

· Penurunan fungsi ginjal

· Penurunan fungsi jantung

· Hyposia

· Asidosis

· Gangguan pembekuan

· Acute respiratory distress syndrome (ards) – tanda cardinal oedema pulmonal.

Pengkajian Sekunder

1. Aktivitas dan istirahat

a) Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia

2. Sirkulasi

a) Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)

b) Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)

c) Heart rate : takikardi biasa terjadi

d) Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal

e) Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

3. Integritas Ego

a) Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

b) Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.

4. Makanan/Cairan

a) Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea

b) Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel sounds

5. Neurosensori

Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik

6. Respirasi

a) Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”

b) Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting

7. Rasa Aman

Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik

8. Seksualitas

Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2  edema paru. 

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam . pasien akan :  Ø  TTV dalam rentang normal Ø  Menunjukkan jalan napas yang paten Ø  Mendemostrasikan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu.	Airway Management : Ø  Buka jalan nafas  Ø  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( fowler/semifowler) Ø  Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan Ø    Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan  Ø  Monitor respirasi dan status O2 Ø  Monitor TTV.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload. 

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam . pasien akan :  Ø  Menunjukkan TTV dalam rentang normal  Ø  Tidak ada oedema paru dan tidak ada asites  Ø  Tidak ada penurunan kesadaran  Ø  Dapat mentoleransi aktivitas dan tidak ada kelelahan.	Cardiac care :  Ø catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output  Ø monitor balance cairan  Ø catat adanya distritmia jantung  Ø monitor TTV  Ø atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Ø monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung.

3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. 

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam . pasien akan :  Ø  Suhu tubuh dalam rentang normal  Ø  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing  Ø  Nadi dan respirasi dalam rentang normal	Fever Treatment : Ø Observasi tanda-tanda vital tiap 3  jam. Ø Beri kompres hangat pada bagian lipatan tubuh ( Paha dan aksila ).  Ø Monitor intake dan output  Ø Monitor warna dan suhu kulit  Ø Berikan obat anti piretik Temperature Regulation  Ø Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari) sedikit tapi sering  Ø Ganti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat.

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam . pasien akan :  Ø  Tekanan sisitole dan diastole dalam rentang normal  Ø  Menunjukkan tingkat kesadaran yang baik	Management sensasi perifer:  Ø Monitor tekanan darah  dan nadi apikal setiap 4 jam  Ø Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi  Ø Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin  Ø Kolaborasi obat antihipertensi.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan :  Ø  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan respirasi  Ø  Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri Ø  TTV dalam rentang normal  Ø  Status sirkulasi baik	Activity Therapy Ø Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien. Ø Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya sesuai dengan tingkat keterbatasan klien  Ø Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik klien.  Ø Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL klien  Ø Jelaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya bedrest ditempat tidur.

6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan. 

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam . pasien akan :  Ø Mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Ø TTV normal  Ø Menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas.	Anxiety Reduction   Ø Kaji tingkat kecemasan  Ø Jelaskan prosedur pengobatan perawatan.  Ø Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya tentang kondisi pasien.  Ø Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan manfaatnya bagi pasien.  Ø Beri dorongan spiritual.

C. Discharge Planning

1. Menjaga kebersihan lingkungan

2. Nutrisi adekuat

3. Perawatan luka bila masih ada

4. Meningkatkan sistem imun

5. Minum obat sampai sembuh

6. Kontrol ke fasilitas pelayanan kesehatan

DAFTARA PUSTAKA

Ackley, Betty. J, Ladwig, Gail. B, Nursing Diagnosis Hand Book, A Guide to Planning Care, Masby-year Book, Inc, Missouri, 1997. 

Bongard, Frederic, S, Sue, Darryl. Y, Current Critical Care Diagnosis and Treatment, frst ed, Paramount Publishing Bussiness and Group, Los Anggles, 1994.

Doenges, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencana dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, alih bahasa I Made Kariasa, EGC, Jakarta, 1993.

Japardi, Iskandar. 2002. Manifestasi Neurologik Shock Sepsis. library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi20.pdf. 

North American Nursing Diagnosis Assosiation, Nursing Diagnosis : Deffinition and Classification, The Assosiation, Philadelphia, 2009.

Sibbald, William J, Maudel, Jess, Management of Septic Shock in Adults, www.uptodate.com, 2003

Sibbald, William J, Neviere, Reny, Pathophysiology of Sepsis, www.uptodate.com, 2003

Taptich, Barbara, J, Nursing Diagnosa and Care Planning, WB. Saunders Company, Philadelphia, 1994.

www.nicnoc@harcourt.com, Nursing Intervention Classification and Nursing Outcomes Classification, 2000.