Asuhan keperawatan Pasien dengan trauma dada

Pertahankan airway, breathing, and circulation. Lakukan evaluasi dengan cepat (<1 menit)

-          Cek nafas yang pendek dan sianosis

-          Cek TTV

-          Cek warna dan suhu kulit

-          Cek besar dan lokasi luka

-          Cek pergerakan dada paradoksikal

-          Cek distensi vena jugularis

-          Dengarkan bunyi nafas stridor

-          Dengarkan suara nafas bilateral

-          Lihat adanya retraksi epigaster dan supraklavikula

-          Berikan volume tidal

-          Cek pembengkokan batang trakhea

-          Kaji penggunaan otot intercosta

-          Kaji penggunaan otot asesoris

-          Cek emphisema subkutan

-          Lihat dan dengarkan suara nafas yang menghisap

-          Dengarkan suara jantung.

Kaji riwayat dengan cepat

-          Apa yang terjadi?

-          Bagaimana hal itu bisa terjadi?

-          Sudah berapa lama hal itu terjadi?

-          Dimana terasa nyeri? Apakah nyeri menyebar?

-          Adakah sesuatu yang membuat nyeri itu hilang atau bertambah buruk?

-          Seperti apa nyerinya?

-          Seberapa berat nyeri Anda jika diukur dari skala 1 hingga 10?

-          Adakah riwayat pengobatan?

Berikan intervensi terapeutik

-          Pertahankan jalan nafas

-          Yakinkan pertukaran gas adekuat

-          Tutup luka dada yang terbuka

-          Berikan jarum atau tusuk dada di bagian depan dinding dada jika terjadi tension pneumothorax

-          Berikan terapi intravena (dua atau tiga jalur jika memungkinkan, tetapi jangan sampai menunda transportasi demi melakukan hal ini)

-          Lakukan pericardiocentesis jika diindikasikan

-          Kaji hasil radiografi jika terdapat fraktur costa lebih dari 3, sejak korban dianggao multitrauma dan terdapat luka yang lain. Selain itu, lakukan pula pemeriksaan apakah ada cedera cervical

-          Monitor TTV secara berkala

-          Monitor nadi untuk disritmia

DIAGNOSA KEPERAWATAN

                         Ineffective airway clearance

a.       Penyebab:

                                                               i.      Obstruksi jalan nafas

                                                             ii.      Penggumpala darah atau terdapat benda asing

                                                            iii.      Transection trakhea

                                                           iv.      Distorsi trakhea

b.      Batasan karakteristik:

                                                               i.      Menurunnya pertukaran udara.

                                                             ii.      Suara nafas abnormal (rales, crackles, ronchi, wheezes)

                                                            iii.      Batuk yang tidak efektif

                                                           iv.      Perubahan jumlah atau dalamnya pernafasan

                                                             v.      Dispnea

                                                           vi.      Sianosis

                                                          vii.      Gangguan gas darah

                                                        viii.      Emfisema subkutan

c.       Intervensi keperawatan

                                                               i.      Hilangkan obstruksi jika ada. Suction jika diperlukan.

                                                             ii.      Berikan oksigenasi.

                                                            iii.      Kontrol jalan nafas jika diperlukan. Trakheostomi dilakukan oleh dokter jika trakhea terbelah.

                                                           iv.      Lanjutkan monitor tanda-tanda vital dan keadekuatan pertukaran udara.

d.      Evaluasi

                                                               i.      Pasien dapat mempertahankan keadekuatan ventilasi tanpa bantuan.

                                                             ii.      Pasien dapat mempertahankan keadekuatan oksigenasi dengan alat bantu nafas mekanik atau ventilator.

 Ineffective breathing pattern

a.       Penyebab:

                                                               i.      Flail chest

                                                             ii.      Pneumothoraks

                                                            iii.      Hemothoraks

                                                           iv.      Tension pneumothorax

                                                             v.      Diaphragmatic rupture

b.      Batasan karakteristik:

                                                               i.      Dispnea

                                                             ii.      Pergerakan dada yang paradoksikal

                                                            iii.      Penggunaan otot asesoris untuk bernafas dan terdapat bunyi nafas stridor.

                                                           iv.      Retraksi epigastrik atau supraklavikula

                                                             v.      Tidak terdapat bunyi anfas bilateral

                                                           vi.      Terdengar bising usus di dada

                                                          vii.      Tachipnea

                                                        viii.      Perubahan kedalaman pernafasan

                                                           ix.      Sianosis

                                                             x.      Distensi vena jugularis

                                                           xi.      Terlihat cairan udara pada hasil radiografi dada

                                                          xii.      Gangguan oksigenasi darah arteri

c.       Intervensi keperawatan

                                                               i.      Berikan oksigenasi

                                                             ii.      Jika dicurigai pneumothorax atau hemothorax, siapkan pasien untuk dipasang sejenis katup atau pipa dada.

                                                            iii.      Atur Pleur-evac system atau peralatan suction yang lain.

                                                           iv.      Jika dicurgai flail chest, pernafasan sebaiknya distabilkan dengan intubasi atau ventilator.

                                                             v.      Berikan medikasi untuk mengurangi nyeri.

                                                           vi.      Lanjutkan monitor TTV dan kaji masalah yang lain.

                                                          vii.      Gambar dan gambar kembali gas darah untuk menentukan keadekuatan oksigenasi.

                                                        viii.      Pasang NGT (nasogastric tube) untuk dekompresi perut dan menurunkan tekanan intra-thoraks

                                                           ix.      Kaji kembali pasien dan jelaskan prosedur.

d.      Evaluasi

                                                               i.      Pasien dapat mempertahankan keadekuatan oksigenasi dengan atau tanpa intubasi dan ventilasi mekanik.

                                                             ii.      Tanda-tanda vital kembali normal.

Impaired gas exchange

a.       Penyebab:

                                                               i.      Gangguan ventilasi atau perfusi akibat dari injuri ke paru-paru atau ketidakstabilan hemodinamika (shock) atau keduanya.

                                                             ii.      Tamponade jantung.

b.      Batasan karakteristik:

                                                               i.      Dispnea

                                                             ii.      Agitasi

                                                            iii.      Bingung

                                                           iv.      Somnolen

                                                             v.      Meningkatnya nafas

                                                           vi.      Sianosis

                                                          vii.      Meningkatnya nadi

                                                        viii.      Gangguan gas darah

c.       Intervensi keperawatan:

                                                               i.      Berikan oksigenasi

                                                             ii.      Suction airway

                                                            iii.      Intubasi dan ventilasi jika diperlukan

                                                           iv.      Koreksi hipovolemia dengan terapi intravena dan ganti cairan yang hilang (keseimbangan garam dan darah)

                                                             v.      Jika dicurigai terdapat tamponade jantung, siapkan pasien untuk dilakukan pericardiocentesis.

                                                           vi.      Pasang NGT (Nasogastric tube) untuk mengurang distensi lambung dan menurunkan tekanan intra-thoraks

d.      Evaluasi:

                                                               i.      Pasien dapat mempertahakan keadekuatan oksigenasi dengan atau tanpa intubasi dan ventilasi mekanik.

                                                             ii.      Tanda-tanda vital kembali normal.

Decreased cardiac output

a.       Penyebab:

                                                               i.      Tension pneumothorax

                                                             ii.      Tamponade jantung

                                                            iii.      Shock hemoragik

b.      Batasan karakteristik

                                                               i.      Meningkatnya nadi

                                                             ii.      Menurunnya tekanan darah

                                                            iii.      Melemahnya tekanan nadi

                                                           iv.      Distensi vena jugularis

                                                             v.      Agitasi

                                                           vi.      Bingung

                                                          vii.      Dingin, kulit lembab

                                                        viii.      Sianosis

                                                           ix.      Suara jantung meredam

                                                             x.      Deviasi trakhea

                                                           xi.      Menurunnya suara nafas unilateral atau bilateral.

c.       Intervensi keperawatan

                                                               i.      Pertahankan pola nafas yang efektif

                                                             ii.      Lanjutkan monitor tanda-tanda vital

                                                            iii.      Jika terdapat tamponade jantung, siapkan pasien untuk dilakukan pericardiocentesis

                                                           iv.      Monitor aritmia dan kemungkinan munculnya tanda-tanda shock kardiogenik dari infark miokard

                                                             v.      Pasien sesegera mungkin dilakukan operasi.

d.      Evaluasi:

                                                               i.      Nilai hemodinamik, jantung dan pernafasan kembali normal.

Source: Ladig, D., Carter, R., Tannian, P., McAuley, M. & Hudson, G. M. 1992. Emergency Nursing fifth edition. United States: Mosby.